Jeudi 18 septembre 2008
"Plans d'actions de l’ASN à la
suite des accidents de radiothérapie" par le Professeur Michel
BOURGUIGNON, commissaire de l’ASN, de 18 à 20 h.
Le professeur Michel Bourguignon, médecin, scientifique émérite et Commissaire de l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) est venu nous présenter le plan d’actions de l’ASN à la suite des accidents de radiothérapie. L’ASN est une autorité indépendante depuis le 13 Novembre 2006 (loi du 16 Juin 2006) ; elle rapporte directement ses activités au parlement et non plus au gouvernement. La protection contre les rayonnements ionisants, sûreté des installations et radioprotection des personnes, est une mission de l’ASN dans le domaine médical : les expositions médicales représentent 33% de l’ensemble des expositions de la population. Chaque année en France, 70 millions d’actes de radiologie diagnostique sont pratiqués (dose efficace moyenne de 1mSv/an) et 200 000 personnes bénéficient de la radiothérapie (dose absorbée de 40-70 Gy délivrée au niveau de la tumeur). Il faut noter une tendance à l’augmentation des doses du fait de la plus grande utilisation du scanner et de la radiologie interventionnelle (cœur, cerveau, reins, poumons…). De plus, du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de cancers, les thérapies sont plus nombreuses. A ce jour, la radiothérapie est indispensable. Les contrôles effectués par l’ASN et le retour d’expérience des accidents de « surdosages » (notamment 5500 patients à Epinal dont 6 morts et 145 à Toulouse) indiquent que les machines sont sûres et très performantes ; les accidents résultent d’erreurs humaines dans un contexte organisationnel défaillant (formation erronée, incompatibilité entre une nouvelle machine et un ancien logiciel, ou encore, d’un défaut de suivi des patients…) et d’une insuffisance d’assurance qualité. Pour éviter la reproduction de ces problèmes, l’ASN adopte une approche plus pédagogique que répressive : contrôles annuels de tous les services, obligation de déclaration des incidents, création d’une échelle de gravité des incidents et information des acteurs de la radiothérapie et du public.
sorbée de 40-70 Gy délivrée au niveau de la tumeur). Il faut noter une tendance à l’augmentation des doses du fait de la plus grande utilisation du scanner et de la radiologie interventionnelle (cœur, cerveau, reins, poumons…). De plus, du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation du nombre de cancers, les thérapies sont plus nombreuses. A ce jour, la radiothérapie est indispensable. contrôles effectués par l’ASN et le retour d’expérience des accidents de « surdosages » (notamment 5500 patients à Epinal dont 6 morts et 145 à Toulouse) indiquent que les machines sont sûres et très performantes ; les accidents résultent d’erreurs humaines dans un contexte organisationnel défaillant (formation erronée, incompatibilité entre une nouvelle machine et un ancien logiciel, ou encore, d’un défaut de suivi des patients…) et d’une insuffisance d’assurance qualité. Pour éviter la reproduction de ces problèmes, l’ASN adopte une approche plus pédagogique que répressive : contrôles annuels de tous les services, obligation de déclaration des incidents, création d’une échelle de gravité des incidents et information des acteurs de la radiothérapie et du public.
Les contrôles effectués par l’ASN et le retour d’expérience des accidents de « surdosages » (notamment 5500 patients à Epinal dont 6 morts et 145 à Toulouse) indiquent que les machines sont sûres et très performantes ; les accidents résultent d’erreurs humaines dans un contexte organisationnel défaillant (formation erronée, incompatibilité entre une nouvelle machine et un ancien logiciel, ou encore, d’un défaut de suivi des patients…) et d’une insuffisance d’assurance qualité. Pour éviter la reproduction de ces problèmes, l’ASN adopte une approche plus pédagogique que répressive : contrôles annuels de tous les services, obligation de déclaration des incidents, création d’une échelle de gravité des incidents et information des acteurs de la radiothérapie et du public. |